Актовегин. Обзорно-аналитическая заметка

АктовегинАктовегин – общеукрепляющий препарат, который используется как в медицине, так и в спорте для ускорения восстановления. Давайте разбираться что это такое.

Чтобы сразу убрать «фарм-часть» в сторону, скажу, что Актовегин – препарат компании Takeda (изначально австрийской Nycomed, которую Takeda относительно недавно приобрела). Формы выпуска Актовегина – раствор для инъекций, таблетки. Аналог – Солкосерил компании Meda. Формы выпуска: раствор для инъекций, паста для ротовой полости, глазной гель, крем для местного применения. Когда я буду писать для собственного удобства Актовегин, то подразумеваю и Актовегин и Солкосерил.

Оба препарата по составу представляют примерно одного и тоже – депротеинизированный  экстракт телячьей крови. Это, как вы понимаете, мало что объясняет.

Если мы посмотрим показания в инструкциях по применению всех форм выпуска, то получим общеукрепляющие свойства, препарат помогают питать клетки. В том числе при инсульте, гипоксии, травмах, диабетической полинейропатии и так далее – все это можно подвести под плохое снабжение отдельных клеток/тканей энергией и нутриентами, на энергетический кризис локального масштаба.

Actovegin–Cutting-edge sports medicine or “voodoo” remedy? Это обзорное исследование, надеюсь, поможет пролить свет хоть на что-то. По Солкосерилу исследований значительно меньше, поэтому ориентируемся на японо-австрийский продукт.

«Актовегин содержит физиологические компоненты, электролиты, эссенциальные микроэлементы, аминокислоты, нуклеозиды, и промежуточные продукты метаболизма углеводов и жиров составляют примерно 30% органических компонентов Актовегина. Активные ингредиенты смеси еще предстоит идентифицировать». За последние 60 лет по разным причинам точный состав так и не уточнили.

Все компоненты с молекулярной массой свыше 6000 дальтон (для солкосерила 5000 дальтоны) отфильтровываются. Соответственно Актовегин не содержит белков, факторов роста и гормон-подобных субстанций. Для меня это очень важно, так как это делает препарат более безопасным.

Актовегин способствует оксидативному метаболизму in vitro. Загадку препарата осложняет то, что уровень лактата при этом не различается в контрольной группе и группе, которой ставили Актовегин.

Инозитолфосфатные олигосахариды (IPO) один из предполагаемых компонентов препарата. IPO обладают инсулиноподобным эффектом на глюкозу, хотя не стимулирует ферменты рецепторов инсулина. IPO активируют транспортные белки глюкозы на уровне 50% максимального эффекта инсулина. Также IPO могут стимулировать комплекс пируват дегидрогеназы, ключевой фермент цикла Кребса.

Другие исследования говорят, что Актовегин состоит из негативно заряженных сульфированных олигосахаридов молекулярной массы примерно 3000 дальтонов.

Актовегин способствует пролиферации клеток, и, судя по всему, стабилизирует клеточную мембрану. Негативно заряженные частицы смещают метаболические процессы в сторону окислительных.

Безопасность препарата неплохо рассмотрена в исследовании Treatment of Symptomatic Polyneuropathy With Actovegin in Type 2 Diabetic Patients. 281 пациент в течение 20 дней получал 1,800 мг актовегина (в одной ампуле 200 мг, «золотое» исследование), остальные плацебо. Через 120 дней побочные эффекты для плацебо и актовегина были идентичны.  В этом же исследовании говорится о том, что Актовегин не повлиял на мышечную силу и мышечные рефлексы пациентов.

Our experience on Actovegin, is it cutting edge? Это исследование говорит о том, что Актовегин сокращал время восстановление атлетов после травм мышц.

Исследование заканчивается тем, что Актовегин что-то среднее между «волшебным» лекарством и «змеимым маслом».

Выводы, которые можно сделать из исследования:

  • За 60 лет состав Акговегина до конца не ясен;
  • Фильтрация на 5-6 тысячах дальтонов говорит о том, что в препарате нет белков, факторов роста и прочих около-стероидных около-пептиодных компонентов;
  • Идентифицировали негативно заряженные олигосахариды как компоненты состава;
  • Препарат, если коротко резюмировать действие, очень хорош для поврежденных тканей (от травм мышц/глаза до диабетической нейропатии и инсульта);
  • Препарата стимулирует окислительным метаболизм, при этом не приводит к росту лактата;
  • Актовегин, не смотря на загадочный состав, довольно безопасен для применения.

Дальше мое мнение.

В заметке Потенциал мембраны митохондрий, цикл Кребса, HIF-1 и реактивные виды кислорода я транслировал важный вывод исследования, что потенциал мембраны создает АТФ. Это очень важный вывод, так как традиционно считалось, что потенциал мембраны определяется балансов ионов внутри клетки;

Я уже использовал эту иллюстрацию в заметке от безнодиазепинах.

У мембраны (на картинке нейрона) есть негативный потенциал (который создает АТФ). Снижение потенциала (или он даже становится положительным), приводит к деполяризации [и “гиперактивности”] клетки.

Обычный негативный потенциал мембраны будет скорее отталкивать негативно заряженные олигосахариды. Но поврежденная и как следствие (деполяризованная) клетка будет значительно более проницаема для отрицательно заряженных частиц, которые могут помочь ей восстановить нормальную функцию.

Поврежденная клетка скорее всего имеет нарушенный синтез АТФ по той или иной причине. Отчасти получается ситуация замкнутого круга: для синтеза АТФ на нужна нормальная функция клетки, для нормальной функции клетки нужна АТФ. В момент кризиса из положительного заряда мембраны в момент деполяризации – отрицательно заряженным частицам проще проникать в цитозоль клетки, тем самым улучшая ее функцию. Что показывают исследования Акговегина.

Отрицательно заряженные частицы влияют на белки примерно как изменения pH – меняются конформации белка, изменяются электростатические взаимодействия зарядов аминокислоты/белков.

По моей оценке, Актовегин – это помощь «утопающим» клеткам. Без стероидно-пептидной истории, имеющей свою биологическую цену. Наш организм так устроен, что клетки в кризисном состоянии сами впитают в себя то, что им нужно.

Поделиться:

Фосфолипиды. Влияние на анализы функции печени

Фосфолипиды – известный гепатопротектор. Давайте разбираться с примером на личном опыте.

фосфолипиды

1,2-Dilinoleoylphosphatidylcholine. Он же polyenyl PC или полиенил фостатидилхолин, который мы получаем из соевого лецитина.

Фосфолипиды улучшают мембранные функции клеток печени. Дальнейшие бонусы следуют из этого.

Гепатопротекторы – это падающий сегмента фармацевтического рынка. В 2016 по отношению к 2015 сегмент (по данным IMS) упал на 10% в упаковках и остался почти неизменным в рублях. В этом году (предположительно) будет незначительно падение в упаковках и рост в рублях. Но год еще не закончен и всё может измениться.

Тем не менее есть 2 препарата, которые демонстрируют положительную и довольно впечатляющую динамику: Гептрал компании Abbott и Фосфоглив компании Фармстандарт. Причины успеха препарата простые: хорошее продуктовое предложение (эффективные препараты) и грамотное в первую очередь врачебное продвижение. Но и тот и другой не являются обычными фосфолипидами.

Гептрал – это SAMe, S-аденозилметеоин. Интересная молекула. Кроме гепатопротекторных свойств, это еще и мощный агент метилирования. Поэтому может влиять и на психику и на экспрессию генов. Но об этом в другой раз.

Фосфоглив (в данном случае будем рассматривать Фортэ версию) – не только фосфолипиды, но и натрия глицирризинат).

Глицирризиновая кислота экстрактируется из корня солодки (лакрицы), глицирризин дает лакрице ее сладость. Глицирризин как и фосфолипиды обладает гепатопротекторными свойствами, снижая апоптоз и некроз гепатоцитов, а также имея противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства.

Решил проверить на себе. Конечно, это не двойное слепое исследование, у меня нет анализов, чтобы сравнить фосфолипиды сами по себе и фосполипиды с глицирризином, но это хотя бы что-то.

Принимал:

Jarrow Formulas, Mega PC-35, 120 желатиновых капсул  – 1 утром, 1 вечером

Now Foods, Корень солодки, 450 мг, 100 капсул  – 2 утром.

Курс: 50 дней + сейчас допиваю оставшиеся фосфолипиды.

Сравним с Фосфогливом Фортэ

Фосфотидилхолин Глицирризин Цена курса
(50 дней)
Фосфоглив
Фортэ
300 мг 65 мг 2 000
iHerb 420 мг 125 мг* 1 000

Расчет количества глицирризина в банке с тертым корнем солодки сделал по 3-ей ссылки, количество этого вещества примерно 14% (от 900 мг порции). Но на самом деле концентрация “гуляет” от 2 до 25% массы корня. И форма в Фосфогливе может быть более биодоступной. + на стороне фосфоглива есть сертификация в России и исследования.

Но по мне фосфолипиды за 600 рублей на 2 месяца перевешивают эти преимущества. На всякий случай напомню, что двухмесячный курс Эссенциале Фортэ Н выйдет в районе 12 000 рублей.

Дальшее вопрос только в том, работает ли собранный аналог с iHerb.

19 июня стал анализы функции печени в CMD, в 6 сентября (через 50 дней) повторил.

Обратите внимание на заметное снижение АЛТ и АСТ, что говорит о том, что препараты с iHerb рабочие и вполне себе. Повышение АЛТ и АСТ означало было больший катаболизм гепатоцитов, так что их снижение в пределах референтных значений – как раз показатель эффективности.

Билирубиновая история – это мой синдром Жильбера, я с этим ничего поделать не могу. Моя печень от рождения не совсем напоминает норму.

Вывод: да, за 600/1000 рублей можно пропить курс гепатопротектора, у которого есть реальный эффект. Лично меня смущает состав тертого корня солодки, так как я до конца не знаю какие алкалоиды и другие соединения там могут быть. PC-35 продолжу употреблять соло пару раз в год.

Фосфоглив и Гептрал рекомендую в инъекционной форме. В зависимости от целей/показаний.

  1. Polyenyl PC. Презентация
  2. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update (Gundermann et al 2016)
  3. Enrichment of the Glycyrrhizic Acid from Licorice Roots (Glycyrrhiza glabra L.) by Isoelectric Focused Adsorptive Bubble Chromatography 
  4. Glycyrrhizic Acid in the Treatment of Liver Diseases: Literature Review 

P.S. Благодарность Д.С. за наводку на эту банку лецитина. Она работает)

Поделиться:

Бензодиазепины. Введение и фармакология

Бензодиазепины (далее бензо, BZD) – популярные противотревожные средства. К сожалению, один из самых популярных сегментов «аптечной наркомании». По данным Ipsos Comcon, которыми со мной делились, из 100% продаж по крайней мере некоторых препаратов из BZD только 20% приходятся на рецепты врачей, остальное – самоназначение обычными людьми.

Люди, потребляющие бензодиазепины по самоназначению, как правило не имеют медицинского образования и плохо представляют долгосрочные и краткосрочные риски применения тех или иных молекул. К чести аптечных сетей надо сказать – не смотря на полное попустительство при отпуске лекарств по 107 форме, рецепт на бензодиазепины всё же спрашивают и без него почти не выдают. Но, как правило, можно договориться, показав фото рецепта на смартфоне, купить по интернете в «серой» аптеке или прийти в несетевую аптеку с провизором-пофигистом. Некоторые зависимые от BZD даже подделывают визитки компаний-производителей. В общем способов много. Также не стоит забывать про DarkNet, где Xanax (читается «занекс», а не «ксанекс», МНН алпразолам) и другие бензодиазепины купить несложно.

Перед тем как говорить про риски, хочется разобраться с тем как эта группа веществ работает и какие могут быть параметры оценки той или иной конкретной молекулы с точки зрения снижения рисков.  Поэтому заметка будет в значительной мере про фармакологию и в меньшей про последствия и конкретные вещества (о которых напишу отдельно).

Содержание заметки примерно такое:

  • Фармакология BZD;
  • Критерии оценки безопасности препарата из этой группы;
  • Еще раз о тормозящей функции ГАМК

Бензодиазепины – [аллостерические] модуляторы А-рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (далее ГАМК, GABA). ГАМК-А рецептор – селективный канал ионов хлора (Cl).

ГАМК – самый распространенный нейротрансмиттер в центральной нервной системе, значительные концентрации есть как в коре, так и в лимбической системе. ГАМК [в целом, дополнил бы я автора статьи по ссылке ниже] выполняет тормозящую функцию, снижает возбуждение нейронов.

GABA-A рецептор состоит из 5 частей, у каждого из которых есть изоформы. У ГАМК-А рецептор состоит из двух α частей, двух β частей и одной γ части. У каждого комплекса есть 2 участка связывания для гамма-аминомасляной кислоты и 1 место для связывания BZD, которые связываются в специальном «кармане» на стыке α и γ частей. У α части есть изоформы 1, 2, 3 и 5 с гистидиновыми остатками, высоко аффинитивными бензодиазепинам. У ГАМК-А рецепторов есть изоформы с 4 и 6 с аргининовыми остатками, которые не аффинитивны BZD.

Бензодиазепины приводят к конформационным изменениям ГАМК-А рецепторов, повышая их аффинитивность гамма-аминомасляной кислоте. Эти изменения, в свою очередь приводят к изменению [открытию] каналов иона хлора.

бензодиазепины

Хлор попадает внутрь нейрона, что его гиперполяризует (увеличивает потенциал его мембраны, -mV). Больший (более высокий) потенциал мембраны нейрона мешает ему взаимодействовать с окружением (передавать возбуждением). Таким образом ГАМК приводит к торможению нейронов, а бензодиазепины усиливают связь ГАМК и ГАМК-А рецепторов нейронов. Для наглядности есть еще пара картинок с пояснениями в конце заметки.

У α частей различают 2 изоформы, и это различие имеет большое клиническое значение:

BZ1 (α1 изоформа) – рецепторы сконцентрированы в коре, таламусе и мозжечке, отвечают за седативные эффекты, антероградную амнезию и за некоторые антиконвульсантные эффекты диазепама; 60% ГАМК-А рецепторов содержат α1-изоформу

BZ2 (α2 изоформа) – рецепторы, отвечающие за анксиолитические (транквилизирующие) и с миорелаксирующие эффектами; находятся в лимбической системе, моторных нейронах, дорсальных ядрах спинного мозга.

Перед финализацией критериев оценки BZD, хочется упомянуть, что условно безопасной считается повторная доза через 5 периодов полувыведения молекулы. Более частое назначение должно быть тщательно взвешено, так как будет приводить к аккумуляции вещества.

Большая часть бензодиазепинов выводятся через окисление ферментами цитохрома P450 (первая фаза), затем конъюргируются с глюкоронидом (вторая фаза) и выводятся с мочей. Некоторые бензодиазепины имеют активные метаболиты, что тоже нужно учитывать.

Бензодиазепины, критерии оценки:

  • Аффинитивность BZ1 и BZ2 рецепторам (определяем фармакологический эффект и его силу);
  • Липофильность молекулы (скорость действия);
  • Период полувыведения и наличие активных метаболитов (продолжителность действия, время между приемами)

Для анестезии больше подходит липофильный препарат, аффинитивный BZ1, где потеря краткосрочная памяти будет желаемым эффектов; для начала лечения тревожного расстройства (как препарат первого выбора): неаффинитивный BZ1, слабо аффинитивный BZ2, которого действия, средней или высокой липофильности.

 

Думаю, что не стоит пока писать о конкретных препаратах. Тем более, что описанная схема торможения нейронов подходит вообще для всех анксиолитиков.

Тогда еще раз о том как ГАМК приводит к торможению нейронов

Присоединение ГАМК к ГАМК-А рецепторы приводит к открытию Cl- ионного канала. Это влечет за собой гиперполяризацию нейрона (рост отрицательного заряда потенциала его мембраны), что снижает возможность нейрона передавать возбуждение, таким образом играя тормозящую функцию.

Различные фазы поляризации нейрона в картинке для наглядности.

Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System–Mediated Effects

Поделиться:

Моклобемид и лечение депрессии

Моклобемид – антидепрессант, относящийся к [обратимым] ингибиторам моноаминоксидазы (MAOI).

Мои мысли о флоуксетине органично вылились в поиск альтернативы.

Принятие антидепрессанта – это всегда взвешенный выбор ВРАЧА, сравнивающего потенциальные бонусы и риски. Современное «офисное» увлечение антидепрессантами, бензодиазепинами и барбитуратами я не понимаю. Если мы говорим про «бензо», то только 20% продаж относятся к врачебной выписке. Все остальное – личное применение людей, которые не представляют возможные риски принятия той или иной молекулы. Любой сильнодействующий фармакологический эффект имеет свою биологическую цену. Что я ранее показывал на примере СИОЗС и в частности флоуксетина: их принятие эмоционально притупляет людей, в долгосрочной перспективе снижает чувствительность рецепторов серотонина/дофамина.  Это можем спровоцировать импульсивное поведение – просто посмотрите статистику процента «школьных стрелков» в США, которые были на антидепрессантах.

Со слоном в комнате закончено. Не портите себе здоровье сами – дайте сделать это врачу. Депрессия может быть не связана с низким уровнем серотонина.

Механизм действия трициклических антидепрессантов таков, что эти молекулы блокируют транспортные белки серотонина/норадреналина и в меньшей степени дофамина, что повышает синаптическую концентрацию этих аминов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, SSRI) делают тоже самое, но только с транспортными белками серотонина (реже, как флоуксетин, и дофамина). SSRI появились позже, они считаются столь же эффективными, но значительно более безопасными при длительном применении. Хотя более безопасными, чем трициклические, не значит совсем безопасные. SSRI работают в основном через 5HT1A рецепторы, связанными с лимбической системой, эмоционально притупляя человека, делая его менее чувствительным ко внешним и внутренним раздражителям.

Есть и другие механизмы повышения концентрации серотонина. Моноамины, в частности серотонин, расщепляет фермент моноаминоксидаза (MAO), который можно подавить. Плюс такого механизма – это отсутствие эмоционального притупления. Важно сразу же оговориться, что для пациентов с депрессией такое «притупление» эмоций может быть спасительным и возвращающим к полноценной жизни. Поэтому это всегда cost-to-benefit вопрос для лечащего врача.

Моклобемид является ингибитором МАО. Причем обратимым. Это важно по той причине, что МАО расщепляет в том числе такой амин как тирамин, находящийся в большом количестве продуктов: ферментированные продукты (сыр, ферментированное мясо, квашеные овощи), шоколад, кофе, сметана, йогурт, азиатские пасты (паста из креветок, мисо, соевый соус) и другое. Необратимое подавление МАО может привести к отравлению тирамином. Моклобемид вплоть до очень высоких дозировок не вызывает такой проблемы.

Теперь мы подобрались к клинической эффективности и нежелательным явлениям. В этом нам поможет обзорная статья 2003 года: Моклобемид: терапевтическое применение и клинические исследования.

моклобемид

Как видим, моклобемид также эффективен как имипрамин (один из основных трициклических антидепрессантов) и менее эффективен, чем кломипрамин. Но последний очень мощный препарат с более сильным не только действием, чем у имипрамина, но более серьезными нежелательными явлениями.

Как видим, моклобемид особенно хорош для дистимии (более легкая форма депрессии) и для двойной депрессии (когда более тяжелая форма депрессии сменяет более легкую, хотя термин устаревший).

Относительно процента эффективности вопросов в общем то нет. В виду того, что депрессия – совокупность симптомов, зачастую имеющих разную этиологию. Эффективность вполне сравнима с SSRI.

На отмену пациенты реагируют как и при плацебо (у 28% «синдром отмены).

Серотонинового синдрома, используя моклобемид, сложнее добиться, чем при использовании СИОЗС и трициклических антидепрессантов.

По данным производителя, нежелательные клинические явления наблюдаются лишь у 0,2% пациентов (выбора из 780 тысяч). На практике НЯ в легкой форме встречаются до 50% случаев.

Моклобемид, как и другие антидепрессанты, проконвульсант.

Также крайне важно отметить, что нарушение половой функции не характерно для моклобемида, в отличие от того же флоуксетина. В частности, аноргазмия – частый побочный эффект СИОЗС.

Более того, одно из исследований говорило о гиперсексуальности и полиоргазмии у пациентов, принимающих моклобемид.

Выводы о моклобемиде:

  • Моклобемид не менее эффективен, чем SSRI и трициклические антидепрессанты;
  • Тираминовая токсичность возможно только при регулярных дозировках от 900 дважды в день (обычно это 150/300);
  • Моклобемид не притупляет эмоционально людей, так как у него нет избирательной аффинитивности 5HT1A рецепторам и работает он по другому принципу;
  • В целом нежелательные явления менее серьезные, чем у SSRI и трициклических антидепрессанты;
  • Отдельно стоит напомнить про то, что моклобемид не подавляет сексуальную функцию и не приводит к аноргазии; в некоторых случаях препарат может привести к гиперсексуальности и полиоргазмии.

Предлагаю вернуться к российской действительности. У нас этого препарата на полках аптек нет. Подробностей не знаю.

Завершить заметку я хочу составлением своего ТОП-3 антидепрессантов выбора:

  • Солнце. Терапия светом подавляла активность SERT (транспортный белок серотонина) без какой-либо фарм-поддержки. Депрессию можно рассматривать как реакцию нашего мозга на раздражения внешней среды. И смена среды (на большее количество солнце) кажется мне решением №1.
  • Псилоцибиновые грибы или [реже] MDMA вместе с поведенческой терапией. Оба вещества запрещены в России. Идет 3-я фаза клинических исследований (дальше уже продажа). Пока результаты очень впечатляющие.
  • Мягкий антидепрессант МАОИ-ряда. Например, моклобемид.

Из моего топ-3: 1 – только юга России или заграница, 2 – это у нас уголовно наказуемое, 3 – нет в продаже в аптеках, только если из Европы по почте заказывать (легально); Такой вот топ-3 без особой привязке к местной реальности.

P.S. Моклобемид (чаще всего под брендом аурорикс) офф-лейбл используется для фармахуаски (“химической” аналогии айваски), где моклобемид используется как МАО-ингибитор, не дающий МАО расщеплять N,N-диметилтриптамин (DMT), тоже запрещенная у нас молекула, не смотря на ее эндогенное наличие.

Поделиться:

DNP как подтверждение механизма термогенеза

DNP – пестицид, который с 1933 по 1938 года активно использовали для похудания американские женщины. В 38 году FDA запретила медицинское использование этой молекулы. И в дальнейшем все врачи, пытающееся выписывать DNP пот тем или иным соусом были осуждены.

DNP делают очень простую вещь. Разобщает градиент митохондрий, заставляя их неистово сжигать жиры в качество топлива и рассеивать энергию в виде тепла. DNP в этом плане не одинока, подобных веществ вагон и маленькая тележка. Кстати, согласно этому исследованию, DNP еще не так сурова, как другие молекулы. И вообще есть разновидность ядов, которые убивают нас, нарушая окислительное фосфорилирование и разобщая градиент митохондрий.

При передозе DNP возможна смерть от гипертермии.
Список побочных эффектов довольно большой.

Молекула показывала нейропротекторный эффект в паре исследований. Но ее применение продолжается из-за мощного жиросжигающего эффекта. Минус 10-12% жира за месяц.

Как я понял, LD-50 (летальная доза) сильно зависит от температуры:
5 mg/kg at 110F (43C)
30-40 mg/kg at 75F (24C)
То есть в жаркой погоде эту молекулу нельзя применять + подавление Т3.

Бодибилдеры и желающие похудеть находят выход из положения – принимают DNP вместе с гормоном щитовидки Т3. А для пущей эффективности жиросжигания не забывают про кленбутерол и эфедрин. Напрашивается аналогия с наркоманскими “качелями”: в одну руку героин, в другую винт (метамфетамин).

Вывода у меня два:

  1. Человеку, желающему кардинально изменить свой внешний вид с потенциальным серьезным риском для здоровья стоит показаться хорошему психиатру. Расстройство дисморфизма тела (body dysmorphic disorder; ICD-10 F45.2) – потенциальный диагноз. И в целом перед принятием подобных решений лучше удостовериться, что вы принимаете его “в своем уме”.
  2. Самое главное. Хотите термогенез – нарушайте окислительное фосфорилирование.
Поделиться: